La riforma possibile del SSN passa dalla piena attuazione della rete pubblico-privato e da un modello che premi chi produce esiti migliori.
di Mariastella Giorlandino*
Le liste d’attesa, tornate al centro del dibattito pubblico con dati che in alcuni casi parlano di centinaia di giorni per una prestazione diagnostica, non rappresentano un’anomalia contingente. Sono il sintomo di un disallineamento strutturale tra domanda di salute, capacità produttiva e modelli di remunerazione. Il nodo non è soltanto “quanto si produce”, ma come si organizza e come si remunera la produzione sanitaria.
L’articolo de Il Sole 24 Ore del 15 febbraio affronta il tema con un taglio fondato su dati: non una denuncia generica, ma una ricostruzione supportata dai dati della nuova piattaforma nazionale per il monitoraggio delle liste d’attesa. La mappa restituisce una fotografia analitica delle differenze territoriali e rende visibile ciò che per anni è rimasto frammentato in sistemi regionali non interoperabili.
Il quadro che emerge conferma che l’allungamento dei tempi non dipende unicamente da carenze assolute di offerta. In molte aree esiste una capacità produttiva potenziale non pienamente integrata nel sistema. Il Servizio sanitario nazionale, istituito con la Legge 23 dicembre 1978 n. 833, è stato concepito come rete integrata tra strutture pubbliche e private accreditate. L’integrazione non costituisce una deroga, ma un elemento strutturale del modello universalistico.
Le prestazioni erogate dal privato accreditato in regime SSN sono remunerate secondo le medesime tariffe previste per il pubblico, definite dal Nomenclatore tariffario nazionale e vincolanti per l’intero sistema. Non esiste una duplicazione di costi a parità di prestazione. L’accreditamento istituzionale, disciplinato dal Decreto Legislativo 30 dicembre 1992 n. 502 e successive modificazioni, presuppone il rispetto di requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi sottoposti a verifica continua. La distinzione giuridica tra pubblico e accreditato non implica una differenza di standard né di tariffa.
Il disallineamento si manifesta soprattutto nella diagnostica e nella specialistica ambulatoriale. L’accesso a esami come risonanza magnetica, TAC o endoscopia costituisce il primo snodo del percorso di cura. Se questo snodo si blocca, l’intero iter clinico si dilata. La lista d’attesa diventa un moltiplicatore di inefficienza: genera ritardi terapeutici, mobilità sanitaria e ricorso crescente alla spesa privata.
La frammentazione organizzativa impedisce spesso l’utilizzo sistemico della capacità accreditata disponibile sul territorio. In assenza di un’agenda unica realmente interoperabile, il sistema può registrare saturazione in alcune strutture e sottoutilizzo in altre. Il problema non è ideologico, ma gestionale.
La piattaforma nazionale rende oggi comparabili i dati regionali. Questo comporta una responsabilità multilivello: le Regioni e le Aziende sanitarie devono governare le agende con criteri omogenei e trasparenti. L’interoperabilità non rappresenta un mero aggiornamento tecnologico, ma la condizione per una gestione efficiente della capacità produttiva complessiva.
Accanto alla dimensione organizzativa si colloca quella remunerativa. Il modello attuale resta prevalentemente orientato al volume delle prestazioni. Un sistema fondato esclusivamente sulla quantità non distingue tra chi produce esiti clinici migliori e chi si limita ad aumentare il numero degli atti erogati. Un modello orientato al valore collega una quota della remunerazione agli esiti misurabili e all’esperienza del paziente.
Esperienze internazionali mostrano che l’integrazione regolata tra pubblico e privato non compromette l’universalismo. In Francia una quota rilevante di attività ospedaliera è erogata da strutture convenzionate; nei Paesi Bassi pubblico e privato operano in concorrenza regolata; in Germania la compresenza di ospedali pubblici, privati e no-profit è strutturale. Il discrimine non è la natura giuridica dell’erogatore, ma la capacità del sistema di misurare risultati e governare la rete.
Integrare, misurare, remunerare il valore prestazione per prestazione significa superare la frammentazione, rendere trasparente la performance e orientare la capacità produttiva verso l’efficacia reale delle cure. In assenza di questo passaggio, le liste d’attesa continueranno a rappresentare non un’emergenza temporanea, ma l’indice di un difetto strutturale di governance.
